Občanské sdružení ambulantních diabetologů

Sídlo: Praha 10, Břežanská 10, 100 00

IČO:26644461

(registrováno pod č.j. VS/1-1/55267/03-R )

Přihláška právnické osoby

do Občanského sdružení ambulantních diabetologů

Údaje o žadateli:

Obchodní firma/Název:

IČ:

Sídlo:

Zastoupený:

(jméno, příjmení, funkce)

Žadatel tímto žádá o přijetí za člena Občanského sdružení ambulantních diabetologů.

Žadatel prohlašuje, že splňuje podmínky členství v Občanském sdružení ambulantních diabetologů dle stanov sdružení.

Žadatel prohlašuje, že byl seznámen se stanovami Občanského sdružení ambulantních diabetologů a s jejich obsahem souhlasí.

V případě, že nastanou změny ohledně výše uvedených údajů, oznámí je žadatel do 14 dnů od takové změny předsedovi Občanského sdružení ambulantních diabetologů.

Členský příspěvek ve výši 1000.- Kč žadatel uhradí na účet Komerční banky č.4928530277/0100, var.symbol=IČ,konst symbol.558

Členský příspěvek je zároveň poplatkem za služby poskytované Občanským sdružením ambulantních diabetologů.

V ..................... dne ................ ………………………………..

obchodní firma / název

………………………………..

jméno, příjmení, funkce

………………………………..

podpis