Plná moc

Zdravotnické zařízení:

Název ……………………………………………………………………………….........................

IČO ………………………………………

IČZ ……………………………………….

Adresa……………………………………………………………………………...........................

……………………………………………………………………………………….........................

Zastoupené……………………………………............... jako zmocnitelem

uděluje tímto v souladu s ustanovením § 31 zákona č. 40/1964 Sb.

plnou moc

Občanskému sdružení ambulantních diabetoloogů (OSAD), IČO 26644461, č.j.

VS/1-1/55267/03-R, se sídlem U Zvonařky 14, 120 00, Praha 2, k jeho zastupování v dohodovacích řízeních o hodnotě bodu a výši úhrad, Seznamu výkonů a Rámcové smlouvě podle zákona 48/1997 Sb. a v dalších řízeních a jednáních ve smyslu Stanov OSAD.

V………………………………………...dne………………………….

Ověřený podpis statutárního zástupce zdravotnického zařízení

………………………………

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Občanské sdružení ambulantních diabetologů prostřednictvím oprávněného zástupce udělenou plnou moc přijímá.

V Praze dne………………………………

Podpis oprávněného zástupce

Občanského sdružení ambulantních diabetologů………………………………