Ministerstvo zdravotnictví České republiky
Odbor přímo řízených organizací a
uznávání kvalifikací lékařů, zubních lékařů a farmaceutů
Palackého nám. 4
128 01 Praha 2
o vydání potvrzení o specializované
způsobilosti dle § 42 a § 44
odst. 8
Zákona č. 95/2004 Sb.*
v oboru ………………………………………………………………………….
Jméno,
příjmení, titul
……………………………………………………...........................................................
popř.
dřívější příjmení
………………………………................... Stát.příslušnost ………………...................
Datum
a místo narození
…………………………………........... Rodné
číslo ……………………...............
Národnost….........................
Datum státní zkoušky …………………… Fakulta
nebo škola (název, místo)
………………………………………………................... studijní program
......................................................
studijní
obor ...............................................................
Adresa
(kontaktní) ………………………………………………………………………………….. PSČ
………………
telefon
…………………….. E-mail
............................
...........……………………................................................................................................................................
Dosud
získané specializace (atestace):
v
oboru ……………………………………………. datum a místo konání …………………………………....
v
oboru ……………………………………………. datum a místo konání …………………………………….
v
oboru ……………………………………………. datum a místo konání …………………………………....
v
oboru ……………………………………………. datum a místo konání …………………………………….
v
oboru ……………………………………………. datum a místo konání …………………………………....
Dosud
získaná osvědčení ČLK k výkonu soukromé lékařské praxe:
v
oboru ……………………………………………. datum přidělení a kým ………………………………....
evidenční
číslo……………………………………..
v
oboru ……………………………………………. datum přidělení a kým ……………………………….....
evidenční
číslo……………………………………..
v
oboru ……………………………………………. datum přidělení a kým ………………………………....
evidenční
číslo……………………………………..
Nehodící
se škrtněte.
Žadatelé, kteří mají atestaci
prvního stupně v základním oboru uvedou svou praxi v posledních šesti
letech (je nutno prokázat, že lékař v posledních šesti létech nejméně pět
let nepřetržitě vykonával zdravotnické povolání lékaře). Uvedenou praxi potvrdí
buď na tomto formuláři nebo v příloze zaměstnavatel, v případě
soukromého lékaře okresní sdružení lékařů České lékařské komory:
(Rozepište praxi přesně: od-do (den, měsíc, rok), celková doba,
pracoviště, zařízení, výše pracovního úvazku. Postupujte chronologicky včetně
přerušení praxe (mateřská dovolená, pracovní neschopnost a jiné).
Příklad:
1.1.2000-30.6.2000/6 měs. neurologické
odd., lůžkové pracoviště Nemocnice Praha 1, Nemocniční 2 úvazek 1.0
Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. v plném platném znění souhlasím, aby MZ ČR použilo uvedená osobní data pro účely archivace.
…………………………. ……….…………………………………….
Datum vyplnění žádosti Podpis žadatele
Přílohy k žádosti:
- ověřená
fotokopie diplomu o získané specializaci-atestaci
-
ověřená fotokopie osvědčení ČLK k výkonu soukromé lékařské praxe
-
kopie průkazu totožnosti
- u
žen při změně příjmení kopie oddacího listu
-
doklad o zdravotní způsobilosti – nesmí být starší 3 měsíců (pouze
v případě žádosti dle § 42)
-
doklad o bezúhonnosti (výpis z Rejstříku trestů) – nesmí být starší 3
měsíců (pouze v případě žádosti dle § 42)
________________________________________________________________________________________________
*
žádost je zároveň žádostí o vydání osvědčení potvrzující
a) že
odborná způsobilost získaná v ČR podle dřívějších právních předpisů je
v souladu s právem Evropského společenství a příslušnými sektorovými
směrnicemi EU
b) že
specializovaná způsobilost získaná v ČR podle dříve platných předpisů
je v souladu s právem Evropského
společenství a příslušnými sektorovými
směrnicemi EU
c)
délku odborné praxe nebo výkonu zdravotnického povolání v ČR